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为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，贡嘎县医保局现面向社会公开征集医保基金违法违规使用线索，并实行有奖举报。有关事项公告如下：
一、征集范围
（一）定点医疗机构存在违法违规行为
1.通过免费接送、包吃包住、返现回扣、赠送礼品等方式诱导参保人虚假住院，尤其是针对困难群众的此类诱导行为；拉拢介绍病人虚假住院骗保，以及与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求人员虚假住院骗保。
2.虚构“假病人、假病情、假票据”，伪造篡改医学影像资料、临床检验检查报告、麻醉记录、手术记录、理疗记录、医嘱、处方，虚开药品耗材等欺诈骗保行为。
3.聚敛参保人医保凭证进行空刷套刷；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。
4.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；将自费项目串换为医保目录内项目收费骗保。
5.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的行为。
（二）定点零售药店存在违法违规行为
1.敛聚参保人医保凭证进行空刷套刷；将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。
2.组织本单位员工或诱导其他单位员工非真实购药骗保；诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。
3.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的行为。
（三）参保人员存在违法违规行为
1.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇。
2.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
3.协助非参保人骗取医保待遇资格；参与或配合定点医药机构欺诈骗保。
（四）医保经办机构工作人员违法违规行为
1.在办理参保业务中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务时，不按规定条件、程序、时限办理，故意拖延、推诿和刁难符合条件的群众。
2.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。
3.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严。
4.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严；对协议履行情况管理不严，对于中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。
5.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题；无正当理由克扣、拖欠医疗机构医保资金。
二、举报须知
1.举报内容须与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责。
2.举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，文字材料、图片、录音、视频等，积极配合调查核实。
3.医保部门将严格保密举报人的信息，依法依规对线索进行核查处理。
4.举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据规定，按照案件价值的一定比例给予一次性资金奖励；对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任；对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。
三、举报方式
1.电话举报：****（注：工作日上午9:30-13:00，下午15:30-18:30）。
2.电子邮箱举报：****@163.com，邮件主题请注明“医保基金监管问题线索举报”。
3.来信来访地址：点击登录查看 邮编：850700
欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报，共同维护医保基金安全。让我们携手行动，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
特此公告!
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