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预算金额：￥400000 元 采购方式：直接采购
项目需求详情
检查范围及内容：
（1）自查自纠辅助服务。依据国家及兵团医保局发布的自查自纠事项清单和本地化问题清单，运用大数据分析技术生成疑似问题数据，并出具数据分析报告，协助定点医药机构按规定时限完成违法违规行为的自查自纠工作。
（2）大数据分析和实地检查。采集全师定点医药机构2024—2025年度医保结算数据，通过构建大数据模型对各机构基金使用情况进行分析，并提供分析报告。根据实际工作需要，选取不少于20家违规问题突出、违规金额较高的定点医疗机构进行现场检查，其余机构采用线上核查与申诉受理相结合的方式实施监督。
（3）专项检查工作。根据年度专项检查计划，协助医保部门对谈判药品、特药等高值药品和重点耗材使用情况开展专项检查，并完成国家及兵团医保局部署的专项核查任务。
（4）经办机构内控检查。依据医保经办机构内控工作要求，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制监督等五个方面开展专项检查。
（5）交叉互查配合工作。按规定选派符合条件的技术人员参与国家及兵团医保局组织的交叉互查等监管活动。
现场检查具体要求：
（1）根据定点医药机构HIS端数据、医保结算数据形成数据分析报告，校验数据准确性，列出问题清单，制定项目实施计划，确定项目的时间节点、工作任务和进度安排。
（2）进驻机构后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、医保信息系统数据、经办业务档案资料、询问医务人员和医保经办人员等方式进行现场查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应规则筛查模型，进一步筛查、锁定证据；
（3）汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录、经办业务档案资料等形成检查材料，受理被检医药机构反馈问题申诉，完成违规定性定量判定。
（4）建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，受托方应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、认定结果等情况形成书面材料在5个工作日内移交相关检查档案资料。医疗保障局将根据移交的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对受托方的工作情况进行考评。
（5）检查数量要求。
病历核查：纳入实地检查的定点医疗机构每家抽检住院病历不少于100份。
处方核查：专项检查时间段内的特药等处方、特药档案病历资料应全部核查。重点耗材核查不少于50种。
（6）在检查过程中或结束后，受托方将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在一定规律，从专业角度向委托方提出合理化意见及修订、完善相关政策的建议。
4.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排不少于4名专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析等专业人员），人员配置需按医保部门检查要求调整，具体要求如下：
（1）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。
（2）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。
（3）对于医学专业人员还应具备执业医师资格证，具备医学专业知识和能力且熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
（4）对于信息、大数据分析专业人员还应具备计算机网络信息技术知识，具备地市级以上飞行检查数据分析工作经验。
（5）对于审计、财务专业人员还应具备医疗机构财务检查等相关工作经验。
（6）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。
