福建厦门
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2026年09月11日
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福建省医疗机构药品备案采购备案表
医疗机构名称(盖章):
****
1 依托泊苷注射液：通用名依托泊苷注射液，商品名无，剂型注射液，规格5ml:100mg，包装5ml:100mg×5支/盒，单价0.01175万元，生产企业齐鲁制药(海南)有限公司，配送企业鹭燕医药股份有限公司，拟采购量（按配送企业销售包装计）50，采购金额（万元）0.5875，备注无
合计
申请理由:临床需要
申请科室:普外科
经治医师签名: ****
药事管理与药物治疗学委员会(组)意见:
上述药品品种、数量等由本院药事管理与药物治疗学委员会(组)审核同意。
年 月 日
医院领导意见:
年 月 日
注: 备案采购备案表一式三份,申请科室一份、药剂科一份,市医保局一份。
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